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多重耐药菌感染防控管理制度

一、管理体系与职责分工

多重耐药菌（MDRO）感染防控实行“三级责任体系+多部门协作”管理模式，明确各层级、各岗位在监测、防控、培训、评价中的具体职责，确保防控措施闭环落实。

（一）医院感染管理委员会

作为医院感染防控最高决策机构，负责审定MDRO防控策略、年度工作计划及重大事件处置方案；每季度听取院感管理部门关于MDRO流行趋势、防控效果的专题汇报，协调解决资源配置（如隔离病房、消毒设备）、多学科协作（如临床、检验、药学）等重大问题；监督分管院长及职能部门履职情况，将MDRO防控纳入科室目标管理考核体系。

（二）医院感染管理部门

1.统筹协调：制定并动态更新《MDRO感染防控操作手册》，明确防控标准（如隔离标识、消毒浓度）、操作流程（如环境清洁顺序）及评价指标（如手卫生依从率≥95%）；牵头组织临床、检验、药学、后勤等部门每季度召开联席会议，分析防控薄弱环节（如设备清洁不到位、抗菌药物使用不合理），制定改进措施。

2.监测与预警：通过医院信息系统（HIS）实时抓取MDRO检出数据，结合临床感染病例报告，建立“科室-院感科-分管院长”三级预警机制（如某科室1周内检出3例同型MDRO即触发橙色预警）；每月发布《MDRO防控简报》，内容包括检出率、科室分布、高危因素（如广谱抗生素使用时长）及改进建议。

3.督导考核：组