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2026年内分泌疾病管理服务调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.1825岁

B.2635岁

C.3645岁

D.4655岁

E.56岁及以上

3.您的职业是？

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）________________

4.您的文化程度是？

A.初中及以下

B.高中/中专

C.大专

D.本科

E.硕士及以上

5.您所在地区是？

A.一线城市

B.二线城市

C.三线城市

D.四线及以下城市

E.农村

内分泌疾病相关信息

1.您是否被诊断患有内分泌疾病？

A.是

B.否

若选A，请继续回答以下问题：

2.您被诊断患有哪种内分泌疾病？（可多选）

A.糖尿病

B.甲状腺疾病（如甲亢、甲减）

C.肾上腺疾病

D.垂体疾病

E.性腺疾病

F.其他（请注明）________________

3.您被诊断患有内分泌疾病的时长是？

A.不到1年

B.13年

C.35年

D.510年

E.10年以上

4.您所患内分泌疾病的严重程度如何？

A.轻度，对日常生活影响较小

B.中度，对日常生活有一定影响

C.重度，严重影响日常生活

5.您是否同时患有其他慢性疾病？

A.是

B.否

若选A，请列举