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2026年安宁疗护服务满意度调查问卷

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.20-30岁B.31-40岁C.41-50岁D.51-60岁E.60岁以上

您的职业是？

A.企业员工B.公务员C.自由职业者D.退休人员E.学生F.其他（请注明）______

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上

您的月收入水平是？

A.2000元以下B.2001-5000元C.5001-8000元D.8001-12000元E.12000元以上

您与患者的关系是？

A.配偶B.父母C.子女D.兄弟姐妹E.其他亲属F.朋友G.护工

对安宁疗护服务的了解情况

问题

选项

您是通过什么渠道了解到安宁疗护服务的？（可多选）

A.医院宣传B.社区宣传C.网络信息D.亲友介绍E.其他（请注明）______

在接受安宁疗护服务之前，您对安宁疗护的了解程度如何？

A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.了解很少E.完全不了解

您认为安宁疗护服务的主要目的是什么？（可多选）

A.缓解患者身体疼痛B.提高患者生活质量C.给予患者心理支持D.帮助患者有尊严地离世E.减轻家属心理负担F.其他（请注明）______

安宁疗护服务的可及性

问题

选项