口腔科出血介入栓塞术知情同意书.docx

口腔科出血介入栓塞术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您及家属与主管医师充分沟通，现已知晓您目前因（简要描述病情，如“口腔颌面部外伤后持续性出血”“颌骨血管畸形破裂出血”“口腔肿瘤术后迟发性出血”等）收入本科治疗。经保守治疗（如局部压迫、药物止血等）后出血仍未控制，或出血速度较快、存在失血性休克风险，为挽救生命并控制出血，需行“口腔颌面部出血介入栓塞术”。为保障您的知情权利，现向您详细说明本手术的相关信息，请您在充分理解后签署本