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口腔固定义齿修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在您选择接受口腔固定义齿修复治疗前，我们将向您详细说明该治疗的相关信息，包括治疗目的、方案选择、预期效果、潜在风险、注意事项及医患双方的权利与义务。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医生提问，确认理解后再签署本同意书。

一、治疗背景与基础评估

您因__________（主诉，如“右上第一磨牙缺失，影响咀嚼功能”“左上中切牙牙体缺损无法直接充填”等）就诊，经口腔检查、影像学评估（如曲面断层片、CBCT等）及全身健康状况