口腔局部义齿修复知情同意书.docx

口腔局部义齿修复知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系电话：__________

主诉：因__________（如“左上后牙缺失3个月，影响咀嚼”“右下多个牙缺失，要求修复”等）要求进行口腔局部义齿修复。

现病史：患者自述__________（简要描述缺牙时间、原因，如“2年前因龋病拔除右下5、6，现余留牙无明显疼痛，自觉咀嚼效率降低，影响进食”；或“外伤导致右上1、2缺失，现缺牙区牙槽嵴无红肿，要求改善美观及功能”等）。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性