口腔科复杂牙拔除术知情同意书.docx

口腔科复杂牙拔除术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

一、患者基本情况与术前评估

主诉：因“__________”（如“右下后牙反复肿痛1年余，伴张口受限3天”“左上颌埋伏牙导致邻牙牙根吸收”等）就诊。

现病史：详细记录患者症状起始时间、发展过程及治疗经过（示例：患者于1年前无明显诱因出现右下后牙区胀痛，每月发作1-2次，自服“甲硝唑”后缓解；3天前再次肿痛，伴右侧面部肿胀、张口困难（仅可容纳1横指），口服药物无效，遂来就诊）。

既往史：

-全身健康状况：是否合并高血压（