口腔颌面部肿瘤切除术知情同意书.docx

口腔颌面部肿瘤切除术知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________岁

住院号:__________床号:__________病历号:__________

一、目前诊断及病情评估

经系统检查,您目前口腔颌面部病变的诊断依据如下:

1.病史与症状:您主诉(根据实际情况填写,如“左颊部肿物渐进性增大3月余,伴进食疼痛及张口受限”),既往无特殊系统性疾病史(或标注已控制的基础疾病,如“高血压病史5年,规律服用XX药物,血压控制平稳”)。

2.临床检查:专科查体见(描述具体体征,如“左侧颊黏膜至下颌前庭沟区

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