（二中）附件1：0-17岁残疾儿童（疑似）筛查摸底表.xlsVIP

肢体残疾

精神残疾

智力残疾

视力残疾

言语残疾

听力残疾

附件30-17岁残疾儿童（疑似）筛查摸底表（听力残疾）

姓名

性别

年龄

出生年月

身份证号/残疾证号

监护人

地址

电话

先天性耳聋

既往诊断(明确或疑似)

戴助听器者

体检听力未通过者

填表单位：填表人：电话号码：

附件40-17岁残疾儿童（疑似）筛查摸底表（言语残疾）

言语发育迟缓

聋哑人

言语功能丧失

(部分)

既往明确诊断

构音

障碍

口吃

吐字

不清

附件20-17岁残疾儿童（疑似）筛查摸底表（视力残疾）

盲

低视力(配镜)

体检后转诊者

远视

近视

散光

弱视

附件50-17岁残疾儿童（疑似）筛查摸底表（智力残疾）

既往诊断

智力低下

0-3岁神经心理预警征象异常者

3-6岁发育商小于85

6-17岁IQ小于69者

附件60-17岁残疾儿童（疑似）筛查摸底表（精神残疾）

生活不能自理/自理能力差

不与人交流/刻板行为/行为异常

学习能力一般/注意力不集中