（二中）附件4：xx县随班就读学生入读申请表1.docVIP

xx县随班就读申请表

姓名

向xxx

性别

男

出生年月

2007.1

年级班别

七（4）

身份证号

6207xxxx011

残疾证号

xxxxxxxxx

父亲情况

姓名

年龄

学历

身体情况

工作单位

联系电话

向xxx

3xxx

良xxx

15xxxxxx18

母亲情况

姓名

年龄

学历

身体情况

工作单位

联系电话

xxxxx

xxxx

xxx

xxx

xxx

家庭病史情况

无

家庭地址

xxxx镇xxx五社

学习成绩

上学期末

本学期

学生自理适应性能力及情绪行为表现

语

37分

语

28分

因上小学做手术伤及大脑，导致记忆力下降，上课好动无纪律意识。

数

6分

数

5分

申请人

（监护人）

签字

xx

年月日

班主任意见

签名：年月日

学校审核

意见

xxxxxxxx

校长签名：学校盖章：年月日

县教育局

审核意见

年月日

县残疾儿童少年教育专家委员会

意见

年月日