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肛瘘切除术手术同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科别：________床号：________联系电话：________（与患者/家属确认有效）

一、患者当前病情及诊断

根据您的主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，经本科室讨论，目前诊断为：肛瘘（具体分型：________，如低位单纯性肛瘘/高位复杂性肛瘘等）。

（一）病史摘要

您于________（时间）因“________（主诉，如肛门周围反复肿痛、流脓6月余）”就诊。现病史显示：初始症状为肛门旁局限性红肿疼痛，伴发热（体温最高________℃），自行口服抗生素（具体药物：________）后红肿消退，但遗留一窦道口，此后每于进食辛辣、饮酒或劳累后，窦道口反复流出少量脓性、血性或黏液性分泌物，偶伴局部瘙痒、疼痛，近期症状频率增加（如“近1月发作3次”），影响日常生活质量。

（二）辅助检查结果

1.专科查体：截石位肛门视诊见________（描述：如“6点位距肛缘约2cm处可见一外口，呈乳头状隆起，挤压有少量脓性分泌物溢出”）；指诊：肛门括约肌紧张度________（正常/增高/减低），肛管________（具体位置，如“6点位齿线处”）可触及硬结（内口），压痛（+/-），瘘管走行_______