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根尖囊肿摘除术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

主诉：因“__________”（如“左下颌后牙区反复肿胀伴咬合不适2月余”“右上颌前牙区膨隆1月”等）就诊。

现病史：患者自述__________（详细描述症状起始时间、发展过程及已接受的治疗，如“2年前因左下颌第二磨牙牙髓炎行根管治疗，近2月自觉该牙区牙龈反复起脓包，自行服用抗生素后缓解但易复发；1周前发现局部略膨隆，无明显疼痛”或“右上颌中切牙10年前外伤后变色，未治疗；近1月自觉右侧上颌前牙区逐渐膨隆，无自发痛，按压时有乒乓球样感”）。

专科检查：__________（记录口腔内及影像学关键体征，如“左下颌第二磨牙牙冠变色，叩诊（±），松动Ⅰ度；对应颊侧牙龈黏膜略膨隆，触诊质软，无压痛；口内余牙未见明显异常。曲面断层片显示：左下颌第二磨牙根尖区可见类圆形低密度影，大小约1.5cm×1.2cm，边界清晰，有硬化边，周围骨白线完整；CBCT显示病变位于下颌骨体部，未累及下牙槽神经管”或“右上颌中切牙牙冠变色，无松动，叩诊（-）；右侧上颌前牙区唇侧黏膜膨隆，范围约2.0cm×1.5cm，触诊质韧，无波动感；根尖片显示：右上颌中切牙根尖区可见约1.8cm×1.6cm低密度影，边界清晰，牙根尖吸收约1/3”）