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定点医疗机构医保住院指征管理制度

一、总则

为规范定点医疗机构医保住院服务行为，严格把控住院指征，保障医保基金安全与合理使用，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构病历管理规定》及国家、地方医保部门相关政策要求，结合本机构实际情况，制定本制度。本制度适用于本机构所有医保参保患者（含职工医保、居民医保等）的住院准入、在院管理及出院评估全流程管理。

二、管理目标与基本原则

（一）管理目标

1.确保住院服务符合“必要、合理、规范”原则，杜绝“挂床住院”“分解住院”“无指征住院”等违规行为；

2.提升医保基金使用效率，避免资源浪费，同时保障确需住院患者的医疗需求；

3.强化医务人员责任意识，建立“临床评估-审核监督-持续改进”的闭环管理机制。

（二）基本原则

1.临床必需性：以疾病严重程度、诊疗需要为核心依据，结合患者功能状态、合并症等综合判断；

2.证据导向性：参照国家卫生健康委发布的临床诊疗指南、临床路径及医保部门制定的住院指征标准；

3.动态评估性：住院期间需根据病情变化及时调整诊疗方案，符合出院标准时应及时办理出院；

4.责任清晰性：明确经治医师、上级医师、科室主任及医保管理部门的分级审核责任。

三、组织架构与职责分工

（一）医保住院管理委员会

成立由分管医疗的副院长任组