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趾骨坏死手术同意书

姓名：____性别：____年龄：____住院号：____身份证号：____联系电话：____住址：____

授权委托人姓名：____与患者关系：____身份证号：____联系电话：____住址：____

一、病情诊断与拟实施医疗方案

1.术前诊断

（1）□左足□右足□双足第__趾□近节□中节□远节趾骨缺血性坏死，Ficat分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期，坏死灶大小约____cm×____cm×____cm；

（2）合并基础疾病：□高血压病__级很高危□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□下肢闭塞性动脉硬化症□长期糖皮质激素用药史□长期酗酒史□创伤后骨折畸形愈合□其他________。

本次诊断经X线、CT、MRI检查明确，MRI对趾骨坏死诊断准确率为90%-95%，CT对坏死范围、骨破坏评估准确率为75%-85%，结合患者症状、病史符合诊断，目前患者经3个月以上规范保守治疗后，患趾疼痛、活动受限症状无缓解，坏死灶无逆转趋势，符合手术指征，无绝对手术禁忌。

2.拟实施手术方案：□趾骨坏死病灶清除+自体松质骨植骨术□趾骨坏死病灶清除+带血管蒂骨瓣转移植骨术□趾骨坏死病灶清除+异体骨/人工骨植骨术□趾骨部分切除术□跖趾关节/趾间关节融合术□截趾术□其他________

3.拟实施麻醉方案：□局部浸润麻