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卫生健康委员会老龄健康服务满意度调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您目前的居住方式：

□独居（仅自己居住）□与配偶同住□与子女/孙辈同住□入住养老机构□其他（请注明：________）

5.您的日常主要经济来源（可多选）：

□城镇职工养老保险□城乡居民养老保险□子女赡养□退休工资□其他劳动收入□其他（请注明：________）

6.您的健康状况（自我评估）：

□健康（无长期疾病，生活完全自理）

□基本健康（有1-2种慢性病，生活能自理）

□部分失能（需他人协助完成部分日常活动，如洗澡、做饭等）

□完全失能（需他人全程照顾日常生活）

7.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中后遗症□慢性阻塞性肺疾病□阿尔茨海默病/痴呆□骨关节病□无□其他（请注明：________）

二、老龄健康服务接触情况

8.您是否了解当地卫生健康部门提供的老龄健康