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2026年儿童营养门诊健康宣教调查问卷

一、基本信息

1.孩子基本情况

问题

选项

孩子姓名

（请填写）

孩子性别

男□女□

孩子出生日期

（请填写）

孩子所在学校/幼儿园

（请填写）

孩子年级/班级

（请填写）

2.家庭信息

问题

选项

您与孩子的关系

父亲□母亲□其他（请注明）______

您的年龄

（请填写）

您的文化程度

小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上□

您的职业

（请填写）

家庭月收入

2000元以下□2000-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12000元以上□

家庭居住地址

（请填写）

二、孩子饮食习惯

1.日常饮食频率

问题

选项

孩子每天吃早餐的频率

几乎每天都吃□一周吃4-6天□一周吃1-3天□几乎不吃□

孩子吃午餐的情况

在家吃□在学校/幼儿园吃□在外就餐□

孩子吃晚餐的情况

在家吃□在学校/幼儿园吃□在外就餐□

孩子每天吃零食的频率

几乎每天都吃□一周吃4-6天□一周吃1-3天□几乎不吃□

2.食物偏好

问题

选项

孩子最喜欢的食物类型（可多选）

谷类（如米饭、面条）□肉类（如猪肉、牛肉）□鱼类□蛋类□奶类□蔬菜水果类□零食（如薯片、糖果）□饮料（如果汁、可乐）□

孩子最不喜欢的食物类型（可多选）

谷类（如米饭、面条）□肉类（