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2026年儿童肥胖门诊健康宣教调查问卷

一、基本信息

1.儿童信息

姓名：____________________

性别：□男□女

出生日期：____年____月____日

身高（cm）：______

体重（kg）：______

联系方式（家长）：____________________

2.家庭信息

家庭住址：____________________

家庭人均月收入：

□10003000元□30015000元□50018000元□800112000元□12000元以上

父母文化程度：

父亲：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

母亲：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

父母职业：

父亲：____________________

母亲：____________________

二、儿童饮食情况

1.日常饮食频率

每天进餐次数：□2次□3次□4次及以上

吃零食频率：

□几乎不吃□每周12次□每周35次□每天都吃

喝饮料频率：

□几乎不喝□每周12次□每周35次□每天都喝

2.食物偏好

主食偏好：

□米饭□面食（馒头、面条等）□粗粮（玉米、红薯等）□其他（请注明）______

肉类偏好：

□猪肉□牛肉□羊肉□鸡肉□鱼肉□其他（请注明）______

蔬菜偏好：（可多选）

□