2026年眼科屈光门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年眼科屈光门诊健康宣教调查问卷

一、患者基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.18岁以下

B.1830岁

C.3150岁

D.51岁及以上

3.您的职业是？

A.学生

B.公司职员

C.自由职业者

D.退休人员

E.其他（请注明）

4.您的居住地是？

A.城市

B.乡镇

C.农村

5.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

二、屈光情况

1.您是否有屈光不正问题（近视、远视、散光）？

A.是

B.否

2.如果有屈光不正，您是哪种类型？（可多选）

A.近视

B.远视

C.散光

D.其他（请注明）

3.您的屈光不正问题是何时发现的？

A.儿童时期（012岁）

B.青少年时期（1318岁）

C.成年时期（18岁以后）

4.您目前的近视度数大概是多少？

A.100度以下

B.101300度

C.301600度

D.601900度

E.900度以上

5.您目前的远视度数大概是多少？

A.100度以下

B.101300度

C.301600度

D.601900度

E.900度以上

6.您目前的散光度数大概是多少？

A.50度以下

B.51100度

C.101200度

D.