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2026年介入科健康宣教调查问卷.docx

2026年介入科健康宣教调查问卷.docx

    2026年介入科健康宣教调查问卷

    一、患者基本信息

    1.姓名：[具体姓名]

    2.性别：

    []男

    []女

    3.年龄：[具体年龄]

    4.联系方式：[手机号码]

    5.职业：[具体职业]

    6.文化程度：

    []小学及以下

    []初中

    []高中/中专

    []大专

    []本科及以上

    7.医保类型：

    []城镇职工医保

    []城乡居民医保

    []商业保险

    []其他（请注明）：____________

    二、疾病相关信息

    1.您所患疾病：

    []肝癌

    []肺癌

    []子宫肌瘤

    []血管疾病（如动脉硬化、静脉血栓等）

    []其他（请注明）：____________

    2.

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