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2026年白癜风门诊健康宣教调查问卷

个人基本信息

项目

具体内容

姓名

（请填写）

性别

□男□女

年龄

（请填写）

联系方式

（请填写手机号码）

电子邮箱

（请填写）

职业

（请填写）

文化程度

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

居住地

□城市□农村

家庭月收入

□3000元以下□3000-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12000元以上

白癜风患病情况

患病基本信息

项目

具体内容

确诊时间

（请填写具体年份和月份）

确诊医院

（请填写）

白癜风类型

□局限型□散发型□泛发型□肢端型□节段型□其他（请注明）____

发病部位

（可多选）□头面部□颈部□手部□足部□躯干部□四肢□其他（请注明）____

病情严重程度

□轻度（白斑面积小于体表面积的10%）□中度（白斑面积占体表面积的10%-30%）□重度（白斑面积大于体表面积的30%）

家族中是否有白癜风患者

□是□否（若回答是，请填写与患者的关系及患病情况）____

治疗情况

治疗方式

具体内容

药物治疗

□外用药物（请列举使用过的药物名称）____□口服药物（请列举使用过的药物名称）____□其他药物治疗方式（请说明）____

光疗

□窄谱中波紫外线（NB-UVB）□308准分子激光□其他（请