2026年泌尿外科结石门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年泌尿外科结石门诊健康宣教调查问卷

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.18-25岁B.26-35岁C.36-45岁D.46-55岁E.56岁及以上

您的职业是？

A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.退休人员F.学生G.其他（请注明）______

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上

您的居住地是？

A.城市B.乡镇C.农村

您的婚姻状况是？

A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶

结石病史信息

1.您是否被诊断过泌尿系统结石？

A.是

B.否

若选A，请继续回答以下问题：

2.您首次被诊断出泌尿系统结石是在什么时候？

A.最近1年内

B.13年前

C.35年前

D.5年以上

3.您患有的结石类型是（可多选）：

A.草酸钙结石

B.磷酸钙结石

C.尿酸结石

D.胱氨酸结石

E.其他（请注明）______

4.结石的部位在哪里（可多选）：

A.肾结石

B.输尿管结石

C.膀胱结石

D.尿道结石

5.您曾采取过哪些治疗方式（可多选）：

A.药物排石

B.体外冲击波碎石

C.输尿管镜碎石取石术

D.经皮肾镜碎石取石术

E.开放手术取石

F.未进行治疗

6.治疗后结石是否复发过？

A.