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电子病历管理办法实施细则

为规范医疗机构电子病历管理，保障医疗质量和患者安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子签名法》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及相关规定，结合医疗机构实际运行需求，制定本实施细则。本细则适用于开展门（急）诊、住院诊疗活动的医疗机构对电子病历的创建、修改、归档、保存、使用及相关管理工作。

一、电子病历的定义与基本要求

本细则所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子记录。

电子病历应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。其内容应与纸质病历具有同等法律效力，需满足以下基本要求：

1.信息完整：涵盖患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施（包括药物、手术、操作等）、病情变化记录、护理记录、出院（死亡）小结等全部诊疗相关内容。

2.时间规范：各项记录应标注准确的创建、修改时间，精确到分钟；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

3.身份可溯：记录内容需由合法执业的医务人员录入或审核，录入者、审核者需通过系统实名认证，确保操作责任可追溯。