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老年人家庭关系调查问卷.docx

老年人家庭关系调查问卷.docx

    老年人家庭关系调查问卷

    个人基本信息

    1.您的性别：

    A.男

    B.女

    2.您的年龄：

    A.6065岁

    B.6670岁

    C.7175岁

    D.76岁及以上

    3.您的文化程度：

    A.小学及以下

    B.初中

    C.高中/中专

    D.大专及以上

    4.您目前的居住状况：

    A.与配偶单独居住

    B.与子女同住

    C.独居

    D.住在养老机构

    5.您的健康状况：

    A.非常好，无重大疾病

    B.较好，偶尔有小毛病

    C.一般，有慢性疾病但可控

    D.较差，需要长期治疗和护理

    6.您的经济来源主要是：（可多选）

    A.退休金

    B.子女赡养

    C.自己的积蓄

    D.政府补贴

    E.其他（请

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