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留守儿童孤独感调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：______岁

3.您所在的年级：

A.小学低年级（一至三年级）

B.小学高年级（四至六年级）

C.初中（初一至初三）

D.高中（高一至高三）

4.您所在的地区：

A.农村

B.城镇

5.您父母外出打工的情况：

A.父亲外出打工

B.母亲外出打工

C.父母双方都外出打工

6.父母外出打工的时间：

A.12年

B.35年

C.5年以上

7.您与谁一起生活：

A.祖父母/外祖父母

B.其他亲戚

C.独自生活

8.您家庭的经济状况：

A.非常困难

B.比较困难

C.一般

D.比较富裕

E.非常富裕

二、生活状况

（一）日常生活照顾情况

1.平时谁照顾您的日常生活（如饮食、穿衣等）：

A.与您一起生活的监护人（祖父母/外祖父母、其他亲戚）

B.自己照顾自己

C.有时监护人照顾，有时自己照顾

2.您觉得监护人对您日常生活照顾的周到程度如何：

A.非常周到

B.比较周到

C.一般

D.不太周到

E.很不周到

3.在生活中遇到困难时（如生病、东西损坏等），您向谁寻求帮助：（可多选）

A.与您一起生活的监护人

B.老师

C.同学

D.远方的父母

E.其他亲戚

F.自己解决

G.其他（请注明）______

（二）居住环境情况

1.您目前