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慢性病患者心理状况调查问卷

个人基本信息

1.性别

A.男

B.女

2.年龄

A.1830岁

B.3140岁

C.4150岁

D.5160岁

E.60岁以上

3.文化程度

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.婚姻状况

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

5.职业

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.退休人员

F.无业

G.其他（请注明）

6.家庭月收入（元）

A.3000以下

B.30015000

C.50018000

D.800112000

E.12000以上

7.居住地

A.城市

B.城镇

C.农村

慢性病相关信息

1.所患慢性病种类（可多选）

A.高血压

B.糖尿病

C.冠心病

D.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

E.类风湿性关节炎

F.其他（请注明）

2.患病时长

A.1年以内

B.13年

C.35年

D.510年

E.10年以上

3.是否有并发症

A.是

B.否

若选A，请注明并发症种类：

4.治疗方式（可多选）

A.药物治疗

B.手术治疗

C.物理治疗

D.中医治疗

E.其他（请注明）

5.治疗费用支付方式（可多选）

A.医保报销

B.商业保险

C.个人自费

D.其他（请注明）

6.