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2025年医疗机构病历书写规范手册

第1章病历书写的基本原则

1.1病历书写规范

病历书写应遵循《医疗机构病历书写规范》（以下简称《规范》），是医疗机构病历管理的核心依据，确保病历内容真实、完整、及时、规范。

病历书写应使用统一的病历格式，包括病历封面、病历首页、病历正文、病历附件等，确保格式统一、内容完整。病历书写应使用标准化的病历模板，如《住院病历模板》《门诊病历模板》等，确保内容结构清晰、内容完整。病历书写应使用规范的病历书写工具，如病历本、病历书写笔、病历书写纸等，确保书写工具符合医疗操作规范。

病历书写应使用统一的病历书写系统，如电子病历系统，确保病历信息的准确