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困境儿童心理帮扶需求调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.610岁

B.1115岁

C.1618岁

3.您所在的地区是？

A.城市

B.农村

4.您目前的监护人是？

A.父亲

B.母亲

C.祖父母/外祖父母

D.其他亲属

E.福利院工作人员

F.其他（请注明）__________

5.您家庭的经济状况如何？

A.非常困难

B.比较困难

C.一般

D.比较好

E.非常好

生活状况

1.您目前居住的房屋情况是？

A.自己家的房子，居住条件良好

B.自己家的房子，但居住条件较差

C.租的房子，居住条件良好

D.租的房子，居住条件较差

E.福利院宿舍，条件一般

2.您每天是否能保证充足的饮食？

A.能，三餐都很丰富

B.能，基本能满足营养需求

C.偶尔会吃不饱

D.经常吃不饱

3.您是否有自己独立的学习空间？

A.有，空间宽敞且安静

B.有，但空间较小或不太安静

C.没有

4.您平时的课余时间主要做什么？（可多选）

A.学习

B.看电视

C.玩游戏

D.参加兴趣班

E.帮家里做家务

F.和朋友出去玩

G.其他（请注明）__________

心理健康状况

1.您是否经常感到不开心或难过？

A.经常

B.偶尔

C.很少

D.几乎没有

2.当您遇到困难或不开心的事情时