满意度调查表,出院患者随访表2026年.docxVIP

满意度调查表,出院患者随访表2026年

患者基本信息

项目

详情

姓名

[患者姓名]

性别

[具体性别]

年龄

[X]岁

联系方式

[手机号码]

住院科室

[具体科室]

住院时间

[入院日期]-[出院日期]

疾病诊断

[具体疾病名称]

主治医生

[医生姓名]

治疗效果评价

症状改善情况

1.您出院时主要症状（如疼痛、发热、咳嗽等）的改善程度如何？

完全缓解

明显改善

部分改善

无改善

加重

2.请简要描述您目前仍存在的不适症状及严重程度（如有）：

症状：[详细描述]

严重程度：（请选择）轻度中度重度

身体功能恢复

1.您出院后身体功能（如活动能力、自理能力等）的恢复情况是否符合您的预期？

远超预期

符合预期

基本符合预期，但仍有提升空间

未达预期

2.您在日常生活中进行以下活动时是否存在困难？（可多选）

穿衣

进食

洗澡

行走

上下楼梯

其他（请注明）：[具体活动]

康复指导效果

1.住院期间医护人员为您提供的康复指导（如饮食、运动、服药等）是否清晰易懂？

非常清晰易懂

比较清晰易懂

基本能理解，但有部分疑问

不太清晰，很多地方不明白

2.您是否按照医护人员的康复指导进行日常护理和康复训练？

完全遵照执行

大部分时间遵照执行

偶尔遵照执行

基本未执行

3.您认为康复指导对您的身体恢复是否有帮助？

非常有帮助

有一定帮助

帮助不大

没有帮助

医疗服务质量评价

医生服务

1.您的主