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手卫生管理制度

第一章总则

1.1目的

通过建立全流程、全岗位、全周期的手卫生管理体系，降低医院获得性感染率，保障患者与医务人员安全，确保医疗质量持续符合国家《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T3132019）及《消毒管理办法》要求。

1.2适用范围

本制度覆盖医院所有区域，包括但不限于临床科室、医技科室、行政后勤、外包服务公司、实习进修人员、志愿者、患者及陪护。

1.3管理原则

（1）“谁主管、谁负责”：科室负责人为科室手卫生第一责任人。

（2）“零容忍”：对故意违规、造成感染事件者，实行“一票否决”，取消当年评优资格并启动问责。

（3）“数据驱动”：所有手卫生数据实时上传至院感信息系统，作为科室质量绩效核心指标，占比≥20%。

第二章组织与职责

2.1医院感染管理委员会

主任委员由分管副院长担任，下设手卫生管理办公室（挂靠院感科），统筹全院资源，每季度向党委会汇报手卫生执行情况。

2.2院感科

（1）制定年度手卫生质量改进计划，预算单列，占比医院感染防控经费≥30%。

（2）每月随机抽取≥5%在岗人员进行手卫生依从性暗访，结果24小时内通报。

2.3科室手卫生联络员

每个护理单元、门诊、医技科室设1名联络员（原则上为护士长或组长），负责每日抽查10人次并填写《手卫生现场核查表》，于