拔牙手术手术同意书.docx

拔牙手术手术同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：口腔颌面外科门诊/住院号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________紧急联系人及电话：__________________________

基础疾病史：□无□高血压（最高血压______/______mmHg，规律服药□是/□否，近1周血压控制情况：□良好/□波动）□糖尿病（空腹血糖______mmol/L，规律服药□是/□否，近3月糖化血红蛋白______%）□心脏病（□冠心病□心律失常□