工伤诉状书范例.docxVIP

民事起诉状（工伤待遇纠纷专用模板）

原告：___，性别___，___年___月___日出生，___族，系___单位（用人单位全称/新业态平台关联单位）职工/新就业形态劳动者，经常居住地___（需明确至街道门牌号）。

法定代理人（若原告为无民事行为能力人/限制民事行为能力人）：___，性别___，___年___月___日出生，___族，系原告___（亲属关系），职业___，经常居住地___。

被告一（用人单位）：___单位全称，统一社会信用代码___，住所地___（需明确至街道门牌号），法定代表人___，职务___，联系地址___。

被告二（用工关联方/新业态平台，若有）：___平台/单位全称，统一社会信用代码___，住所地___，法定代表人___，职务___，联系地址___。

被告三（工伤保险经办机构，若涉及待遇核定争议）：___社会保险事业管理中心，住所地___，法定代表人___，职务___，联系地址___。

第三人（若涉及第三人侵权、商业保险理赔）：___，性别___，___年___月___日出生，___族，职业___，经常居住地___；若为保险公司：___保险公司，统一社会信用代码___，住所地___，法定代表人___，职务___。

诉讼请求：

一、判令被告一、被告二连带向原告支付医疗费___元（大写：人民币___整），包括门诊费___元、住院费___元、检查费___元、药费