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《医疗机构手术知情同意书(示范文本)》

一、患者基本信息与手术核心信息

项目

内容填写

患者姓名

____________________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：____________________

住院号/门诊号

____________________床号：______联系电话：____________________

初步诊断/确定诊断

____________________（含并发症：□有□无，具体：____________________）

拟实施手术名称

____________________（术式编码：□□□□□□）

手术部位

□左侧□右侧□双侧□其他：____________________（体表标记确认：□已完成）

预计手术时间

______年______月______日______时预计手术时长：______小时

主刀医师

____________________职称：____________________助手医师：____________________

麻醉方式

□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部浸润麻醉□其他：____________________

拟输注血液制品类型

□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□无需输血□按需决定

二、医师告知内容

本人（主刀医师/授权医师）已向患