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《医疗服务真实世界医保综合价值评价管理指南（试行）》

1总则

1.1制定目的与依据

为建立科学、规范、可量化的医疗服务医保价值评价体系，充分发挥真实世界数据在医保治理中的支撑作用，强化医保基金使用的精准管理，提升医疗服务供给质量，依据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》《真实世界数据用于医疗器械临床评价技术指导原则（试行）》等法律法规与政策文件，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗保障行政部门、经办机构对辖区内定点医药机构提供的全场景医疗服务开展的综合价值评价，涵盖住院服务、门诊慢特病服务、普通门诊服务、“互联网+”医疗服务等场景，同时适用于医保目录内药品、医用耗材、诊疗项目的准入后动态价值评估，以及定点医药机构医保信用等级评定、支付政策调整等相关管理工作。

1.3核心定义

本指南所称医疗服务真实世界医保综合价值评价，是指不依赖医药机构主动申报材料，以医保业务系统、医药机构端真实产生的全量业务数据为核心依据，对医疗服务的临床价值、经济价值、社会价值开展多维度量化评估的管理活动，评价过程全程留痕、可追溯，排除人为干预因素。

1.4基本原则

1.4.1真实数据驱动原则：评价数据源全部提取自真实业务场景产生的原生数据，不得要求医药机构提交针对性申报材料，核心数据字段缺失率超过0.5%的样本不得纳入