2025年医院病历书写与医疗质量手册.docx

2025年医院病历书写与医疗质量手册

第1章病历书写规范与管理

1.1病历书写的基本要求

病历书写应遵循《医疗机构病历书写规范》（WS/T497-2020）和《临床医疗质量管理办法》等相关法规，确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程客观、真实、完整地记录，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。

病历书写应使用统一的病历书写格式，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病程记录等部分。病历书写应使用中文，书写清晰、字迹工整，避免使用简化字或非标准字体。病历书写应使用电子病历系统进行记录