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肠造口患者社会支持量表.docx

肠造口患者社会支持量表.docx

    肠造口患者社会支持量表

    一、基本信息模块

    1.人口学资料

    1.1性别：□男□女

    1.2年龄：□40岁□40-59岁□60-74岁□≥75岁

    1.3文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

    1.4婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

    1.5职业：□在职□退休□无业/失业□其他________

    2.疾病与造口相关资料

    2.1肠造口类型：□结肠造口□回肠造口□尿路造口□其他________

    2.2造口手术时间：□3个月□3-6个月□6-12个月□12个月

    2.3造口并发症史：□有（可多选：□渗漏□皮肤红肿/破损□狭窄□脱垂□

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