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精神分裂症病历规范标准模板

一、一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚姻状况：

*出生地：

*现住址：

*职业/工作单位：

*文化程度：

*入院日期：年月日时

*病史陈述者：（注明与患者关系及可靠程度，如患者本人、家属、同事等，并评估其对病史了解的详细程度和可靠性）

*记录日期：年月日时

二、主诉

记录患者本次入院或就诊的主要精神症状及病程（或持续时间）。力求简明扼要，通常不超过20个字。

例如：凭空闻声，疑人害己，言行紊乱月（或年），加重周（或天）。

三、现病史

详细记录疾病的发生、发展、演变过程，重点描述精神症状的出现、变化及其与环境的关系。应包括以下内容：

1.起病情况：

*起病形式：急性、亚急性或慢性起病。

*起病时间：具体日期或大致时间段。

*可能的诱发因素或原因：如精神刺激、躯体疾病、药物使用、生活事件等（需注明相关性大小）。

*早期表现：有无睡眠障碍、情绪变化、行为异常、工作学习能力下降、社交退缩等前驱症状及其持续时间。

2.主要临床表现：按时间顺序或症状群详细描述疾病各阶段的主要精神症状及特点，包括：

*阳性症状：

*幻觉：详细描述幻觉的种类（听、视、嗅、味、触）、出现频率、内容、性质、持续时间，患者对幻觉的体验