玻璃体切割手术同意书.docxVIP

玻璃体切割手术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁病案号：__________

联系电话：__________住址：__________

委托代理人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、手术目的（基于术前确诊病症，精准明确治疗目标）

鉴于您目前诊断为：□孔源性视网膜脱离□牵拉性视网膜脱离□渗出性视网膜脱离□玻璃体积血（原因：□糖尿病视网膜病变□视网膜静脉阻塞□视网膜裂孔□眼外伤□其他______）□增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）□黄斑前膜□黄斑裂孔□玻璃体黄斑牵拉综合征□眼内异物（______性质，______部位）□化脓性眼内炎□早产儿视网膜病变（ROP）□其他______

本次玻璃体切割手术的核心目的为：

1.清除混浊玻璃体/积血，恢复眼内屈光介质透明性，为眼底检查、激光光凝等后续治疗创造通路；

2.解除玻璃体对视网膜的机械牵拉，封闭视网膜裂孔，复位脱离的视网膜，挽救现有视力、阻止视力进一步丧失；

3.清除眼内异物、炎性渗出物、增殖膜或坏死组织，控制眼内感染，避免眼球萎缩；

4.剥除黄斑区前膜/内界膜，促进黄斑解剖复位，改善中心视力（针对黄斑疾病患者）；

5.对早产儿视网膜病变患者，通过玻璃体切割联合视网膜激光/冷冻治疗，阻止病变进展，避免