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2026年临床药学实践案例分析（含解析）

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、案例分析：

1.患者张先生，68岁，诊断为2型糖尿病合并高血压病史10年，近期因“急性前壁心肌梗死”入院治疗。入院后经规范溶栓及抗血小板、抗凝、稳定斑块等治疗，病情稳定。出院时，患者目前服用的药物包括：阿司匹林肠溶片（100mg，每日一次），氯吡格雷（75mg，每日一次），瑞舒伐他汀（10mg，每晚一次），阿托伐他汀钙（20mg，每晚一次），厄贝沙坦（150mg，每日一次），氢氯噻嗪（25mg，每日一次），甲苯磺丁脲（500mg，每日两次），碳酸氢钠片（1.25g，每日三次）。药师在审核处方时，发现了若干潜在问题。请分析并说明至少三种潜在问题，并针对其中至少一个问题，提出具体的药学监护计划建议，包括监护目标、监护指标、监护频率和主要内容。

2.患者李女士，35岁，因“复发性口腔溃疡、轻度腹泻”就诊。既往有“乳糜泻”病史，已遵循无麸质饮食。药师在用药咨询过程中了解到，患者近期因工作繁忙，饮食不规律，偶尔食用了含小麦成分的加工食品，溃疡症状加重。患者自述目前正在服用“甲硝唑（400mg，每日两次）”。请分析该患者用药的潜在风险，并提出药学监护建议。同时，若需为该患者开具缓解口腔溃疡的处方，请说明在选择药物时需要重点考虑哪些因素，并推荐一种合适的局部用