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拔罐治疗知情同意书模板

患者基本信息与治疗方案

项目

内容

患者姓名

_______________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：________________

联系电话

________________________就诊科室：___________病历号：____________

临床诊断

__________________________________________________________________

拟行拔罐治疗方式

□留罐□走罐□闪罐□刺络拔罐□药罐（中药药液：___________）□其他_____

治疗部位

__________________________________________________________________

预计疗程

____次/周，共____次每次治疗时长：____分钟

治疗费用预估

________________________（以实际收费为准）

一、医师告知内容

本人作为您的接诊医师，已充分评估您的病情及身体状况，现将拔罐治疗的相关信息如实告知：

（一）拔罐治疗的基本原理与临床价值

1.中医理论依据：拔罐治疗是中医外治经典技术，基于《黄帝内经》“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”的核心理论，通过燃烧、抽吸、挤压等方法排除罐内空气形成负压，使罐具吸附于体表腧穴