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肛肠科手术知情同意书.docx

肛肠科手术知情同意书.docx

    肛肠科手术知情同意书

    （一）患者基本信息

    1.姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________

    2.联系电话：__________家属姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

    3.既往病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管疾病□凝血功能障碍□肛门手术史□其他：__________

    4.药物过敏史：□无□青霉素□头孢菌素□局麻药□其他：__________

    （二）术前诊断及拟行手术方式

    1.术前诊断：（根据患者具体病情勾选/填写）□混合痔（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ度）

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