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医院病历书写与医疗质量手册

第1章医院病历书写规范与管理

1.1病历书写的基本要求

病历书写是医疗活动的重要组成部分，是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。根据《病历书写规范》（GB/T15898-2017），病历书写应真实、准确、完整、及时、规范，体现患者病情、诊疗过程和医疗行为。病历书写应由具备执业资格的医务人员在患者就诊过程中，按照规定的格式和内容要求进行。医师、护士、医技人员等均需按照职责分工，认真履行病历书写义务。

病历书写应使用统一的病历格式，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检验报告单、检查报告单、手术记录等。各科室应根据自身特点制定病历书写标准，但必须符合国家统一规范。病历书写应使用中文，书写应清晰、规范，字迹应端正、工整，避免涂改。病历书写应使用医院统一规定的病历书写系统（如电子病历系统），确保信息完整、可追溯。病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查签名、查签名确认。病历书写完成后，应由医师、护士、病历管理员等共同审核，确保内容真实、准确、完整。

病历书写应避免主观臆断，不得使用模糊语言或主观判断。对于诊断、治疗、检查等关键内容，应依据客观证据和医学依据进行书写。病历书写应遵循“三及时”原则：及时记录、及时整理、及时归档。病历书写应在患者就诊过程中及时完成，避免延误诊疗。病历书写应定期进行质量检查和培训，确保医务人员熟练掌握病历书写