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乡镇卫生院慢性病管理工作计划

为积极响应国家关于加强慢性病防治工作的号召，切实履行基层医疗卫生机构在慢性病防控中的职责，提升本辖区居民健康水平，结合我院实际，特制定本年度慢性病管理工作计划。本计划旨在通过系统化、规范化的管理手段，有效控制辖区内主要慢性病的发病趋势，提高患者生存质量，减轻家庭和社会负担。

一、指导思想

以“健康中国”战略为统领，坚持“以人民健康为中心”的发展思想，立足乡镇卫生院功能定位，将慢性病管理作为基本公共卫生服务的重点内容。以高血压、糖尿病等主要慢性病为切入点，强化“医防融合、防治结合”的理念，通过健康教育、高危人群筛查与干预、患者规范化管理、健康生活方式倡导等综合措施，构建覆盖全人群、全生命周期的慢性病健康管理服务体系，为辖区居民提供连续、便捷、高效的慢性病防治服务。

二、工作目标

1.知识普及：辖区居民慢性病防治核心知识知晓率较上一年度有所提升，重点人群健康素养水平稳步提高。

2.早期发现：高危人群筛查覆盖面逐步扩大，慢性病早期发现和干预能力得到加强，力争做到早诊早治。

3.规范管理：高血压、糖尿病等重点慢性病患者规范管理率、控制率达到国家基本公共卫生服务项目要求，并力求稳步提升。

4.服务能力：我院慢性病管理团队专业服务能力得到增强，服务模式持续优化，居民对慢性病管理服务的满意度有所提高。

5.协作机制：初步形成与上级医院、村卫生室分