医院超声科报告书写规范.docxVIP

医院超声科报告书写规范.docx

医院超声科报告书写规范

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。现制定超声诊断报告书写规范如下：

1、报告单一般记录

需记录的内容包括：姓名、年龄、性别、住院号、床号、申请科室、检查时间、仪器型号等。要确保以上的诊断报告信息准确无误，无缺项。

2、超声检查部位及途径

描述超声检查所见必须客观、全面、无遗漏，不得加入任何主观判断。检查内容一般应包括:部位、形态、大小、边界和内部回声及血流等，必要时对器官的活动状况、毗邻组织或器官进行描述和功能评价。阳性部位应重点描述：病变的部位、大小、边缘、内部与后方回声、血供情况以及对毗邻组织器官的关系或影响等。

3、检查结论

（1）超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有典型的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的结论。如：盆腔积液；节育器嵌顿；胆囊结石等。

②部分明确的结论：如附件区域发现一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但应明确作出物理性诊断；包括解剖定位诊断和物理性质诊断，并尽可能提示倾向性病理学诊断供临床参考。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以做出肯定性诊断或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断供临床参考。