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非同型血液输注知情同意书

受血者姓名：_______性别：____年龄：____科别：_____床号：____住院号：_______

临床诊断：___________________________________；输血史：有?无?妊娠史：孕__产__

输血目的：___________________________________

输血成分：?红细胞悬液?血浆?血小板?冷沉淀?其他：

输血前检查：ALT_____U/L；HBsAg______;Anti-HBs_______;HBeAg_______；Anti-HBe______；Anti-HBc______；Anti-HCV______；Anti-HIV1/2________；梅毒抗体_______。

尊敬的患者：

输血治疗包括输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗，是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。目前您的病情不立即输血将危及生命，但是在输血（备）血过程中，出现下列特殊情况：

1、同型血液贮备无法满足需求，其他医疗措施不能替代输血挽救生命；

2、无法确定患者血型；

3、同型血液交叉配血不合，短时间内无法找到相合血液；

4、某些疾病无法输注同型血液，如：新生儿ABO溶血病等。

目前血库暂无相配合的同型库存血，我院正紧急寻找和调集