节育器放置手术同意书.docx

节育器放置手术同意书

患者基本信息确认

姓名:[患者姓名]性别:女年龄:[年龄]岁婚姻状况:[已婚/未婚](注:未婚者需确认无禁忌)

生育史:[足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数(例:1-0-2-1)]末次月经时间:[YYYY年MM月DD日]

联系电话:[患者联系电话](仅用于术后随访,严格保密)

一、手术名称及目的

本次拟实施手术为宫内节育器放置术(以下简称“手术”)。宫内节育器(IntrauterineDevice,IUD)是一种安全、有效、可逆的长效避孕工具,适用于有长期避孕需求且无禁忌证的育龄期

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