老年人慢性病中医调理知情同意书.docx

老年人慢性病中医调理知情同意书

为保障您在接受中医调理过程中的权益，帮助您全面了解调理方案的内容、潜在风险及预期效果，根据《中华人民共和国中医药法》《医疗知情同意书书写规范》等相关规定，现向您详细说明本次中医调理的相关事项，请您在充分理解后签署本同意书。

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系地址：__________联系方式：__________（仅用于随访，严格保密）

主诊医师：__________执业证书编号：__________（可向医疗机构核对）

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