老年人居家护理服务知情同意书.docx

老年人居家护理服务知情同意书

一、服务对象及委托方基本信息

甲方（服务接受方/被照护人）：_________（姓名），性别：_________，年龄：_________岁，身份证号：_________，居住地址：_________（省/市/区）_________（街道/社区）_________（门牌号）。

乙方（服务接受方委托代理人）：_________（姓名），与甲方关系：_________（如子女、配偶等），身份证号：_________，联系电话：_________，居住地址：_________。

丙方（服务提供方）：_________（机构全称），统一社会信用代码：____