老年人拒绝治疗知情同意书.docx

老年人拒绝治疗知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名：________（以下简称“患者”）

性别：________

年龄：________岁（身份证登记年龄）

身份证号：________________________

联系方式：________________________（仅用于医疗文书备案，不做其他用途）

现住址：________________________（常住地址）

就诊信息：________医院________科（住院/门诊），住院号：________（如住院），门急诊号：________（如门诊）。

经治医师：________（执业医师资格证