老年人焦虑症中医调理知情同意书.docx

老年人焦虑症中医调理知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

现住址：__________家属联系方式（紧急联系人）：__________

主诊医师：__________执业证书编号：__________

一、调理背景说明

您因“反复情绪紧张、心悸失眠、坐立不安伴躯体不适（如头晕、脘腹胀闷、乏力等）”就诊，经西医相关检查（如血常规、甲状腺功能、心电图、头颅CT/MRI等）已排除器质性疾病（如甲亢、心律失常、脑器质性病变等），结合《国际疾病分类第十一次修订本（ICD