老年人慢性创面中医换药知情同意书.docx

老年人慢性创面中医换药知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

联系地址：__________联系方式：__________（仅用于医疗沟通）

创面部位：__________（如左下肢胫前、骶尾部、右足背等）创面面积：__________cm×__________cm

病程：__________（自首次出现创面至今时长，如“8个月”“1年2个月”）基础疾病：__________（如糖尿病、下肢静脉血栓、压疮史、营养不良等）

一、慢性创面中医换药治疗的必要性与原理说明